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心包积液是什么引起的,怎么才能检查出病因?如何治疗?

来源:原创作者:北京积水专科中医医院点击: 2019-03-01

  心包积液是什么引起的,怎么才能检查出病因?如何治疗?
 
  病人:女。50岁,08年10月做子宫肌瘤手术,意外发现有心包积液。身体无明显症状。做穿刺,积液为淡黄色,1000毫升。张家口医院未查出病因,按结核治疗1年。09年10月复查,发现积液增加1000毫升,继续穿刺,积液为淡黄色,住院用大量结核和激素药到10年2月积液增加500毫升,并伴随胸口有时疼痛,气短,心慌,嘴唇发黑。望各位好心人给予答复,本人跪求为母亲治疗方案,我愿倾家荡产!!
 
  回答一
 
  结核性心包炎 通常由纵隔淋巴结结核、肺胸膜结核直接蔓延而来。临床特点是发病较缓慢,毒血症症状较轻,渗出液多为大量,且多为血性,病程经过较长,最后常发展为慢性缩窄性心包炎。
 
  临床诊断主要根据是:
 
  ①长期不规则发热、软弱、疲乏、盗汗、体重减轻,发热虽然较高,但患者往往无严重的中毒面容;
 
  ②有心包外结核的存在,最常见者为肺结核、结核性胸膜炎与淋巴结结核;
 
  ③心包渗出液为中等或大量,可达1000ml或更多,呈浆液纤维蛋白性或血性,虽经多次抽液,仍有重行积聚的倾向;
 
  ④心包渗出液培养或动物接种可发现结核杆菌,阳性率为 25%-50%;
 
  ⑤抗结核治疗后良好,易形成慢性缩窄性 心包炎。
 
  回答 二
 
  病毒性,心包炎 病毒性心包炎近年有增多的趋势,甚至有人称"病毒性心包炎为目前心包炎中的首位"。多有以下特点作为诊断线索:
 
  ①有病毒感染的病史,在病毒感染后l-3周内产生心包积液;
 
  ②可与病毒性 心肌炎及(或)心内膜炎同时发生;
 
  ③心包积液量不太多,可为一过性的,但可以再发。一般无明显心包填塞症状,积液可为血性;
 
  ④轻者可毫无症状,也可有心前区隐痛,重者心前区剧痛,类似心绞痛或心肌梗死;
 
  ⑤病程较短,一般为6~7周可自行痊愈;○6根据血清与心包积液的补体结合试验效价增高,可作诊断。
 
  柯萨奇病毒可从患者粪便与鼻咽部分泌物中分离出,也有助于此病的诊断;○7预后良好,很少形成缩窄性心包炎。
 
  回答 三
 
  化脓性心包炎 化脓性心包炎是病情经过急重,预后较差的心包疾病,只有早期诊断与积极治疗二方有治愈的希望。致病菌大多为金黄色葡萄球菌,其次为大肠杆菌、肺炎双球菌、链球菌等。化脓性心包炎常继发于下述情况之一所致:
 
  ①胸腔内化脓性感染,如肺炎、脓胸、纵隔 脓肿,胸骨、肋骨或脊柱的骨髓炎等直接蔓延至心包;
 
  ②血源性(败血症)播散至心包;
 
  ③心包穿人性损伤污染;
 
  ④腋下脓肿或肝脓肿、蔓延或穿过隔肌引起心包化脓感染。但也有不少未查出原发病灶。心包渗液为脓性或脓血性,常能找到化脓性细菌一心包积液培养在病原学诊断上有重要意义。
 
  由于上述原因,所以化脓性心包炎常被原发病掩盖,在所有的心包炎中是较易误诊与漏诊。化脓性心包炎具有如下特点为诊断线索:
 
  ①败血症或其他化脓性感染发生呼吸困难、颈静脉怒张、血压下降、心动过速等,难以用其他原因解释时,应想到化脓性心包炎的可能;
 
  ②化脓性感染时,一旦出现心音遥远,心脏浊音界扩大,应及时进行B超检查;
 
  ③化脓性感染患者一旦出现心前区疼痛或兼有心前区皮肤轻度水肿,体检发现心包摩擦音或心包积液征,则大致可确定化脓性心包炎的存在。但不典型病例也可误诊。
 
  误诊或漏诊的原因可能为:
 
  ①原发性感染灶或败血症的临床表现比较突出,以致对心包炎的体征未及注意而致漏诊;
 
  ②起病缓慢,一般中毒症状不太严重,或由于病初心包积液中未见有大量脓细胞,或者心包积液为血性,误诊为结核性心包炎。对可疑病例应进行心包积液细菌学培养以明确诊断。
 
  回答四
 
  风湿性心包炎 风湿性心包炎多发生于青年人,而中老年人少见。临床上诊断为单纯性风湿性心包炎少见,常合并风湿性心肌炎与心内膜炎,即所谓风湿性全心炎,且风湿性心肌炎与心内膜炎临床征象较突出。风湿性心包炎也常与心脏外风湿性病变并发,如多发性关节炎。风湿性心包炎可为干性(纤维素性)或渗出性(浆液纤维素性入风湿病患者突然出现体温升高、血沉加快、心脏搏动与呼吸明显加速,提示风湿病活动性加重。心包摩擦音常常持续短暂时间而消失,或时隐时现,因此临床上可被忽略。风湿性心包炎渗出液通常为浆液性,极少为血性,液量一般为少量或中等量,不超过300ml。但偶尔也可为大量,达到或超过1000ml。如渗液量少通常在2-3周内可自行吸收。风湿性心包炎痊愈后,一般只引起局限性松弛性的粘连,不累及整个。已包,不妨碍心脏功能。风湿性心包炎与结核性心包炎的鉴别,主要依据风湿热的表现,发病较急、病程较短,以及水杨酸制剂的良好效果和较好的预后。
 
  回答 五
 
  尿毒症性心包炎 国内文献报告尿毒症患者12.9%-35%合并尿毒症性心包炎。尿毒症性心包炎是一种伴有纤维素性渗出物的无菌性炎症。常发生于慢性肾炎尿毒症过程中,一般认为由于体内氮代谢产物与酸类蓄积,刺激心包膜而引起纤维素渗出物所致。通常渗出液量较少,主要体征为在心底部、心前区或局限于狭小的区域听到心包摩擦音。患者有不同程度的心前区疼痛或仅有压迫感,由于尿毒症症状相当明显,心包本身的症状往往不明显。心包摩擦音常为尿毒症的后期表现,若尿毒症的原因为可逆性,则一旦肾功能改善后,心包摩擦音可消失。
 
  回答六
 
  系统性红斑狼疮性心包炎 系统性红斑狼疮性心包炎多发生在该病的急性期,但也可见于亚急性期或慢性期。心包炎多数为干性,主要体征为心包摩擦音,痊愈后遗留心包粘连增厚。如发生心包粘连积液,多为浆液纤维素性,少数为血性,积液可达数百毫升,细胞分类以中性分叶粒细胞为主。周围血液内及(或)心包渗出液内找到狼疮细胞,可确定此病的诊断。本病须与风湿性及结核性心包炎相区别。游走性关节疼痛、发热、血沉加快。肾上腺皮质激素治疗有显著疗效,与风湿性心包炎相似,但根据特征性的面部红斑、白细胞减少、肾脏损害等,应考虑系统性红斑狼疮的可能性。面部蝶形红斑及红斑狼疮细胞的发现。则可肯定诊断。本病与结核性心包炎的鉴别,后者常有心包外结核病、积液量较大、积液中可找到结核杆菌,本病主要根据多个器官损害的征象、面部蝶形红斑及(或)狼疮细胞的发现,血清抗核抗体效价升高等。
 
  回答七
 
  放射性心包炎 纵隔X线放射治疗后可引起放射性心包炎,有时可引起心包缩窄。在放射治疗后经过一段潜伏期(4 ~ 6周)然后发病。可并发放射性肺炎。发生率取决于放射部位和剂量的大小。即刻反应(数小时至数月月起急性心包炎。延迟反应(数月至数年则可引起急性心包积液、心包缩窄等。迟发性心包积液多发生在照射量 40 Gy/S 以上的患者,在放射治疗后平均7 ~ 10年,最长达17年。心包积液为非特异性炎症渗出液,心包病理活检亦为非特异性炎症病变。诊断可根据放射治疗史,心包积液特点和排除其他原因的心包积液而确定。必要时进行心肌活检有助于诊断。
 
  回答 八
 
  急性非特异性心包炎 本病又称为特发性心包炎或急性良性心包炎。病因不明,病毒感染和感染后发生的过敏的反应,可能是主要病因。起病多急骤,表现为心前区痛,呈较剧烈的刀割样痛,发热,呼吸困难等。心包摩擦音是最重要的体征。多在24 ~ 48 h后消失,但也有持续数周或数月之久的。心包积液一般为小量乃至中等量,很少产生心脏填塞。但也可有大量积液引起心包填塞者。心包积液为浆液性,呈草黄色、暗黄色、葫拍色,也可为血性,细菌检查阴性。本病可自行痊愈,但可多次反复发作,肾上腺皮质激素可有效地控制症状,一般不发展为缩窄性心包炎。对于不典型病例,不经过详细的检查与长期观察,不可轻易作出急性非特异性,已包炎的诊断。此病须与风湿性心包炎、结核性心包炎及急性心肌梗死相鉴别。
 
  回答九
 
  心肌梗死后综合征 心肌梗死后综合征的发病机理可能与自身免疫有关,病情经过良好。典型病例发生在心。肌梗死后数周内,其主要临床表现有持续发热。胸痛、血沉加快、白细胞增多、心包炎、胸膜炎与肺炎等。此综合征须与急性。乙肌顾并发心包炎相区别,后者心包摩擦音发生较早(通常在急性心肌梗死后2 ~ 4d出现),持续时间短较易消失,一般不引起。已包积液;而本综合征心包摩擦音出现较晚(大约在急性心肌梗死后第2 ~ 11周),持续时间较久(7 ~ 10 d或数周),有些并发左侧胸腔积液,有些病例有心包积液。
 
  回答十
 
  心包切开术后综合征 在心脏手术(如先天性心脏病手术、二尖瓣分离术)后 10 d至4周间,患者可出现发热、胸痛、心包炎、胸膜炎等症状。其症状轻重不一。发病机理认为与自身免疫作用有关。实验室检葫白细胞增多、血沉加快、嗜酸性粒细胞增多地反应蛋白试验阳性等改变。半数病例出现心包摩擦音,有些病例则出现心包积液。心包积液未能证明有细菌存在。症状常能自行缓解。本病预后良好。
 
  回答十一
 
  肿瘤性心包炎 癌性心包炎近年有增多趋势,主要见于老年人一动包肿瘤往往为继发性,其原发性肿瘤通常为乳腺癌、支气管癌与腹腔脏器癌,但身体任何部位的癌瘤均可转移至心包。心包积液常为血性,可为大量,虽经反复穿刺抽液仍可再重新渗出积聚。如患者年龄较大,且体内有原发癌,发病缓慢隐袭,心前区疼痛轻微或不明显,心包积液为血性,应考虑心包转移癌的可能性。如在心包积液中找到癌细胞则诊断明确。有些病例由于癌组织崩溃或混合感染可引起发热,如同时原发癌隐蔽,则须与结核性心包炎相鉴别。
 
  回答十二
 
  心包积水 非炎症性漏出液积聚于心包中,称为心包财。可见于低蛋白血症、维生素B;缺乏病。充血性心力衰竭、肾病综合征等,心包积水通常为全身性水中的一部分。纵隔肿瘤防百心包静脉与淋巴管的畅通,也可以引起心包积水。
 
  一、临床表现 临床表现视病因不同而异,心包积液量少者可无症状或症状轻微,且易被原发病的症状所掩盖。感染性者多有发热、出汗、乏力、食欲缺乏等全身症状。结核性者常起病缓慢,有午后潮热、盗汗、消瘦、衰弱等。化脓性者起病急骤,常有寒战、高热、大汗、衰弱等中毒症状;而非感染性者全身毒性症状较轻。在纤维蛋白性心包炎(干性心包炎)阶段多有胸痛,其部位常位于心前区、胸骨后或左肩肿区,疼痛性质呈锐痛或钝痛,深呼吸、咳嗽、左侧卧位时疼痛加剧,坐位及躯体前倾时减轻。病毒性或"急性非特异性心包炎"疼痛多较严重,有时难以忍受;相反,尿毒症、红斑狼疮性、结核性心包炎胸痛较轻。纤维蛋白性心包炎时常在胸骨左缘第3、4肋间听到心包摩擦音。渗出性心包炎阶段时,胸痛可减轻甚至消失,但可出现邻近器官受压症状,如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、干咳等厂心包积液超过300 ml,则心浊音界增大,且随体位改变而变化,心尖搏动减弱或消失,心尖搏动点在心浊育界左缘的内侧或不能触及,心音遥远,有时在胸骨左缘第3、4肋间听到舒张早期心包叩击音。Ewart征,在背部左肩肿角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音。Rotch征,在胸骨右缘第3-6肋间出现实音。大量心包积液可产生心包填塞征象,其发生的缓急和严重程度主要取决于积液量的多少积聚的快慢而定,如果在短期内出现心包积液,即使300-400ml也可产生急性心包填塞症状,相反若渗液缓慢,心包囊有足够时间与之伸展,积液甚至超过1000ml,而心功能尚可无影响。急性心包填塞主要表现为排血量明显下降,血压下降,甚至休克,常伴有心动过速和静脉压不断上升。亚急性和慢性心包填塞主要表现为体循环淤血。如颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、腹水和下肢水肿、奇脉和静脉压显著增高等。
 
  二、实验室和器械检查
 
  1、胸部X线检查 当心包积液量超过300ml时,心脏正常轮廓消失,心影呈三角形或梯形扩大,卧位时心底部阴影加宽,立位时缩窄,心搏显著减弱,往往与心底部大血管的正常有力搏动呈鲜明的对比。心包积液量少时,在病程进行中需要重复X线摄片,做前后对比,较易发现心脏阴影增大。
 
  2、超声心动图 当心包积液超过 50 mL时,就能发现心包腔内有异常液性暗区而确诊,且能观察到脏运动明显增强,这是由于消除了正常心包对心脏活动的限制作用。大量心包积液时可出现心脏摇摆综合征。且能粗略估计积液量。
 
  3、心电图 渗出性心包炎时常为窦性心动过速、普遍性低电压。在疾病的早期,各导联S-T段弓形上升(aVR降低),T波高耸。
 
  4、线计波摄片 根据波形的改变,有助于诊断和鉴别心肌疾病与心包疾病(心包粘连、心包积液)。
 
  5、诊断性心包穿刺 如经上述检查肯定为心包积液,则须做诊断性心包穿刺,证实心包积液的存在,进一步明确病原学诊断,解除心脏填塞的症状。
 
  6、心包活检 主要指征为病因不明而持湖间较长的心包积液。可通过心包组织学、细菌学等检查以明确病因。
 

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